Prevenir o linfedema no cancro da mama

O diagnóstico precoce e os avanços no cancro da mama permitiram um aumento da sobrevivência. Todavia, um novo desafio está presente; lidar com os eventuais efeitos secundários do tratamento. Queixas no membro superior do lado onde foi efetuada a cirurgia estão entre os principais efeitos adversos, verificando-se que, um ano após a cirurgia, cerca de 85% das mulheres referem pelo menos uma morbilidade física, como dor, redução da amplitude doLinfedema movimento e linfedema. Este é uma condição crónica que pode desenvolver-se em qualquer altura após a cirurgia.

Não existe uma metodologia fácil e direta para predizer a formação de linfedema, impedindo a prescrição de medidas preventivas. Contudo, os parâmetros da linfocintilografia, quando avaliados antes da cirurgia, parecem poder ajudar a discriminar as mulheres com maior risco, independentemente da idade e do índice de massa corporal.

Têm surgido vários estudos, com vista à prevenção e controlo do linfedema. Como metodologias, têm sido abordados a drenagem linfática manual e o exercício físico, não esquecendo o controlo do peso.

Linfedema: drenagem linfática manual

A drenagem linfática manual é muito usada em mulheres com linfedema. Esta técnica, usada na reabilitação dos membros superiores após cirurgia ao cancro da mama, parece reduzir as complicações relacionadas com as feridas e melhorar a amplitude dos movimentos e os parâmetros da linfocintilografia, a curto e a longo prazo. No entanto, a ação da drenagem linfática manual está dependente da dosagem e das formas de administração.

Além disso, parece não existir nenhuma associação entre esta técnica e a formação de seroma.

Linfedema: exercício físico

Os benefícios do exercício ativo na reabilitação após cirurgia ao cancro da mama está extensivamente descrita na literatura e esta abordagem tem se tornado prática standard em serviços de referência.

Exercícios ativos usados na reabilitação após cirurgia ao cancro da mama produz efeitos similares aos da drenagem linfática manual, nas feridas, na amplitude dos movimentos e nos parâmetros da linfocintilografia. Contudo, em mulheres com mais de 39 anos, o exercício parece ser mais eficaz que a drenagem linfática manual na prevenção do linfedema.

Vários estudos têm mostrado que iniciar precocemente a prática de exercícios ativos após a cirurgia não aumenta a incidência de seroma ou infeção. Por outro lado, o exercício regular parece estimular a linfangiogénese, a qual pode reduzir o dano causado pela dissecção e pela radioterapia.

Em mulheres tratadas ao cancro da mama, os resultados da linfocintilografia podem estar alterados, mesmo na ausência de sintomas. Contudo, 2 minutos de exercício mostram normalizar a pressão linfática, acelerando a drenagem da linfa. Esta normalização não só devida ao efeito direto nos vasos linfáticos mas também indiretamente, através dos benefícios a nível muscular e cardiovascular do exercício.

Linfedema:obesidade e aumento de peso

Existe também uma associação entre o risco de linfedema e índices de massa corporal mais elevados (>24 kg/m2).

Apesar de os vasos linfáticos estarem normais, a elevada pressão exercida pelo peso dos tecidos pode provocar o colapso desses vasos, aumentado o risco de linfedema. Por outro lado, o prejuízo na depuração linfática e uma maior predisposição para a inflamação, fibrose e deposição adiposa em mulheres com excesso de peso/obesas, podem destruir os vasos linfáticos e/ou os nódulos, contribuindo para a linfa se acumular nos tecidos moles dos membros superiores.

Particularmente em mulheres mais novas, a obesidade parece ser o maior fator de risco de desenvolvimento de linfedema e, em mulheres mais velhas, o aumento da força muscular através do exercício pode prevenir esse quadro.

O controlo do peso tem um papel importante na reabilitação de doentes com cancro da mama, uma vez que a obesidade ou o aumento ponderal pode levar, para além do linfedema, a um pior prognóstico, a uma maior prevalência de outras condições clínicas (doenças cardiovasculares e diabetes), pior resultados pós-cirúrgicos (ex: aumento do tempo da cirurgia e de internamento, maiores taxas de infeção e prejuízo na cicatrização), fadiga, declínio funcional e pior qualidade de vida.

Assim, a drenagem linfática manual parece ser tão segura e eficaz como o exercício ativo na reabilitação após a cirurgia ao cancro da mama. Ambas as técnicas têm o mesmo efeito na amplitude do movimento, nas feridas e nos parâmetros linfáticos. Por outro lado, é importante o acompanhamento alimentar e nutricional das doentes, favorecendo uma alimentação equilibrada, variada e completa, acompanhada de atividades físicas diárias ou semanais, de modo a prevenir o aumento de peso ou a corrigi-lo.

Referências: Oliveira MMF et al. Long term effects of manual lymphatic drainage and active exercises on physical morbidities, lymphoscintigraphy parameters and lymphedema formation in patients operated due to breast cancer: A clinical trial. PLoS One. 2018;13(1):e0189176. doi: 10.1371/journal.pone.0189176. eCollection 2018; De Groef A et al. Effectiveness of postoperative physical therapy for upper-limb impairments after breast cancer treatment: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2015; 96(6):1140±53; Cheville A. Prevention of lymphoedema after axillary surgery for BC. BMJ. 2010; 340:b5235; Karki A et al. Efficacy of physical therapy methods and exercise after a breast cancer operation: a systematic review. Critical Reviews in Physical and Rehabilitation Medicine. 2001; 13(2):159±190; Stuiver MM et al. Conservative interventions for preventing clinically detectable upper-limb lymphoedema in patients who are at risk of developing lymphoedema after breast cancer therapy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015; 2. Art. No.: CD009765; de Oliveira MM et al. Manual lymphatic drainage versus exercise in the early postoperative period for breast cancer. Physiother Theory Pract. 2014; 30; Scaffidi M et al. Early rehabilitation reduces the onset of complications in the upper limb following breast cancer surgery. Eur J Phys Rehabil Med. 2012; 48(4):601±11; Meeske KA et al. Risk factos for arm lymphedema following breast cancer diagnosis in Black women and White women. Breast Cancer Research and Treatment. 2009; 113(2): 383±391; Weitman ES et al. Obesity impairs lymphatic fluid transport and dendritic cell migration to lymph nodes. PLOS ONE. 2013; 8(8):e70703. Fontes de imagens: https://www.researchgate.net/figure/Example-of-Breast-Cancer-related-Lymphedema_fig1_221923029; https://www.mskcc.org/cancer-care/patient-education/common-questions-about-breast-related-lymphedema

 

 

Dina Raquel João

Dina Raquel João, nutricionista, membro efetivo da Ordem dos Nutricionistas nº0204N, mestre em  nutrição  clínica  pela  Universidade  do  Porto  e  doutoranda  da  Faculdade  de  Medicina  da Universidade de Lisboa. Iniciou a sua atividade profissional em 2001 e, atualmente, a (...)