Tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos: impacto e recomendações nutricionais

Os tumores neuroendócrinos (TNEs) são um grupo de neoplasias relativamente raras e com várias características clínicas. Os TNEs têm origem nas células do sistema neuroendócrino, podendo ter origem em qualquer parte do organismo. Entre 62 % a 82 % dos casos encontram-se localizados no sistema digestivo (gastroenteropancreáticos – GEP).

Os sintomas apresentados pelos doentes estão, frequentemente, relacionados com uma secreção elevada de hormonas e péptidos (ex: serotonina, gastrina, glucagon e insulina), podendo levar a síndromes hipersecretórios, como diabetes mellitus, hipoglicemia, síndrome carcinoide e síndrome Zollinger-Ellison.

Assim e por terem efeito na ingestão alimentar, na digestão e na absorção de nutrientes, as características da doença, os sintomas e os tratamentos podem ter um grande impacto nutricional.

Tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos: sintomas

Os sintomas resultam do efeito da massa do tumor primário ou das metástases, dos sintomas oncológicos gerais, dos efeitos da elevada secreção hormonal e dos efeitos secundários dos tratamentos. Podem persistir durante períodos prolongados, tanto antes como após o diagnóstico, tendo um grande impacto na qualidade de vida.

Os mais frequentes são a diarreia, a fadiga, o desconforto abdominal, a intolerância alimentar e o rubor da pele, especialmente do rosto e no pescoço.

A diarreia é o sintoma mais comum, podendo ter várias causas, como a malabsorção de ácidos biliares e gordura, o tratamento com análogos da serotonina, a insuficiência pancreática e a secreção elevada de serotonina.

tumores neuroendócrinosAté 30% dos doentes com TNEs GEP, especialmente do jejuno, íleo e cólon proximal, apresentam síndrome carcinóide, dada a produção tumoral de serotonina e de outras hormonas. Esta secreção hormonal elevada pode originar diarreia severa (50-80 % dos casos), rubor em 70-80 % dos casos, fadiga, intolerâncias alimentares, inquietação, flutuações de humor e dor (40% dos casos).

Tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos: estado nutricional

Cerca 25 % dos doentes com TNEs GEP estão desnutridos e até 38 % apresentam risco nutricional, estando a desnutrição em oncologia associada ao aumento da mortalidade, a prejuízo da qualidade de vida, ao aumento dos custos em saúde e ao aumento da toxicidade dos tratamentos.

Tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos: deficiências vitamínicas

No que respeita a deficiências vitamínicas, este tipo de tumores pode ter especial impacto na niacina, aumentando o risco de pelagra, nas vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) e na vitamina B12.

Este impacto surge em resultado da depleção das reservas, da malabsorção relacionada com a secreção elevada de serotonina ou de alguns tratamentos.

  • Niacina

Tanto a niacina como a serotonina são produzidas a partir do aminoácido triptofano. Na presença de um TNEs GEP e competindo pelo mesmo aminoácido, a produção elevada de serotonina sobrepõem-se à produção de niacina, podendo levar ao risco potencial de deficiência nesta vitamina. Esta situação atinge 30-45 % dos casos e tende a piorar e a ser mais prevalente em doentes com doença avançada.

Assim, a avaliação dos níveis de niacina é crucial para reduzir a morbilidade e o risco de morte por pelagra, cujos sintomas são semelhantes àqueles causados pela presença de um TNE GEP. De acordo com as recomendações, a urina das 24h é o melhor método para essa avaliação.

Para corrigir situações de carência, a suplementação com niacina é eficaz, recomendando-se, pelo menos, 40-80 mg/dia para doentes com síndrome carcinóide ou produção elevada de serotonina e, pelo menos, 100 mg/dia para doentes com deficiência em niacina conhecida.

  • Vitaminas lipossolúveis

Relativamente às vitaminas lipossolúveis, a excreção intestinal pode estar aumentada, levando a carência. Este aumento da excreção, em consequência da diarreia e da esteatorreia, pode surgir como resultado dos efeitos secundários diretos dos TNEs GEP, da resseção cirúrgica e do tratamento com análogos da serotonina.

As recomendações atuais referem que as enzimas pancreáticas devem estar incluídas no plano de intervenção em doentes com esteatorreia. Em situações em que este sintoma não está presente, o possível benefício não é claro.

Em situações após resseção do intestino delgado, particularmente se forem mantidos menos de 2 metros, os níveis de vitaminas lipossolúveis devem ser avaliados duas vezes por ano. O mesmo se recomenda em doentes em tratamento com análogos da serotonina há mais de 1 ano.

Na ausência de diarreia, também é importante avaliar os níveis referidos, a fim de se verificar a necessidade de suplementação vitamínica (lipossolúvel).

Todos os doentes submetidos a suplementos de vitaminas lipossolúveis devem ser monitorizados, para que seja verificada a eficácia dessa suplementação, a qual parece ser efetiva na correção de deficiência de vitamina D, embora não haja evidência paras as restantes vitaminas lipossolúveis.

  • Vitamina B12

Os níveis de vitamina B12 também poderão estar afetados em doentes com TNEs GEP, após resseção do estômago ou do intestino delgado. Assim, será outro aspeto a avaliar e, eventualmente, a suplementar.

Tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos: recomendações alimentares e nutricionais

Contudo e embora esteja documentada a importância de intervenções individualizadas em TNEs GEP, não existem orientações de intervenção específicas para estes doentes. Assim, estudos de intervenção nutricional que sustentem a prática clínica nestes casos são fundamentais.

Em alguns doentes com síndrome carcinóide, os alimentos que contêm um elevado teor em aminas (histamina, tiramina) poderão exacerbar os sintomas.

Na ausência de sintomas, os doentes devem ser encorajados a seguir os padrões da uma alimentação saudável para a população em geral; variada, equilibrada e completa. Quando os sintomas estão presentes e têm impacto nutricional e na qualidade de vida, cabe ao nutricionista orientar na modulação dos mesmos, embora a lacuna existente relativa à intervenção específica nestes doentes.

Referências: Laing E et al. Nutritional Complications and the Management of Patients with Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Tumors. Neuroendocrinology 2020;110:430–441; Sampaio IL et al. Tratamento de Tumores Neuroendócrinos Gastroenteropancreáticos com 177Lu-DOTA-TATE: Experiência do Instituto Português de Oncologia do Porto. Acta Med Port 2016 Nov;29(11):726-733. Fontes de imagens: https://www.cancertodaymag.org/Pages/cancer-talk/What-Not-to-Say-to-a-Cancer-Patient.aspx; https://www.verywellhealth.com/how-to-be-your-own-advocate-as-a-cancer-patient-2248881

Dina Raquel João

Dina Raquel João é Nutricionista e Mestre em Nutrição Clínica, membro efetivo da Ordem dos Nutricionistas (nº 0204N), tendo desenvolvido a sua atividade profissional principalmente na prática clínica, na docência e formação e na investigação. Como Nutricionista, desenvolve a sua ativi (...)